המועצה הלאומית לבטיחות בתחבורה בארה״ב (NTSB) מסרה כי חוט רופף אחד במערכת החשמל של אניית המכולות Dali, באורך 300 מטר, הוא שגרם להפסקת חשמל שהובילה לסטייתה ופגיעתה בגשר פרנסיס סקוט קי בבולטימור לפני כשנה וחצי. התמוטטות הגשר גרמה למותם של שישה עובדי תחזוקה שהיו עליו באותה עת.
בדיון פומבי שנערך במטה ה-NTSB, הציגו החוקרים כי החוט הרופף גרם למפסק חשמלי להיפתח באופן בלתי צפוי מה שהפעיל שרשרת אירועים שהובילה לשתי הפסקות חשמל ולכשל הן בהנעה והן בהיגוי בסמוך לגשר, ב-26 במרץ 2024. החוקרים מצאו כי טבעת סימון חוטים מנעה מהחוט להיכנס במלואו לקליפת החיבור, וכתוצאה מכך נוצר מגע לקוי.
לאחר הפסקת החשמל הראשונה, החל מסלול האנייה לסטות ימינה לעבר עמוד 17 של הגשר. לפי ממצאי החקירה, הנתב וצוות הגשר ניסו לשנות את מסלולה, אך אובדן ההנעה סמוך כל כך לגשר הפך את ניסיונותיהם לחסרי תועלת. חלק ניכר מהגשר קרס אל הנהר, וקטעי עמודים, דקים ומבני פלדה נפלו על חרטום האנייה ועל אזורי המכולות הקדמיים.
על הגשר שהו באותו זמן שבעה עובדי תחזוקת כבישים ומפקח אחד. שישה מעובדי התחזוקה נהרגו. דוח ה-NTSB קבע כי פעולתם המהירה של הנתב, מוקדי השליטה החופיים ורשות התחבורה של מרילנד לעצירת התנועה על הגשר מנעה אובדן חיים גדול יותר.
״החוקרים שלנו עושים בדרך קבע את הבלתי ייאמן, והחקירה הזו איננה יוצאת מן הכלל״, אמרה יו״ר ה-NTSB ג׳ניפר הומנדי. ״ה-Dali, שאורכה 300 רגל, גבוהה כמו מגדל אייפל עם קילומטרים של חיווטים ואלפי חיבורים חשמליים. מציאת חוט אחד הייתה כמו חיפוש אחר מסמר רופף במגדל אייפל״.
בנוסף לתקלה החשמלית, ציינו החוקרים כי תרמה לאסון היעדר מערכת הגנה מפני פגיעת אניות גדולות, שהיקפן וגודלן גדלו משמעותית מאז פתיחת הגשר ב-1977. כך למשל, כאשר האנייה Blue Nagoya, באורך 118 מטר ונושאת דגל יפן, פגעה בגשר בשנת 1980 בעקבות אובדן הנעה הנזק היה קל בלבד. לעומת זאת, ה-Dali גדולה פי עשרה מה-Blue Nagoya.
במסגרת החקירה פרסם ה-NTSB כבר במרץ דו״ח ראשון על פגיעותם של גשרים ברחבי ארה״ב לפגיעות אניות גדולות. הדו״ח מצא כי רשות התחבורה של מרילנד כמו גם גופים רבים אחרים המנהלים גשרים מעל נתיבי מים המשמשים אניות לא היו מודעים לסיכון שסטייה או פגיעה של אנייה עשויה להוות למבנים שלהם, למרות הנחיות ותיקות של איגוד מהנדסי התחבורה הממלכתי הממליצות לבצע הערכות כאלה.
ה-NTSB שלח מכתבים ל-30 בעלי גשרים שזוהו בדו״ח, וקרא להם להעריך את מצבן של תשתיותיהם ולבצע שינויים הנדרשים להפחתת הסיכון. כל הגורמים הללו השיבו, ומצב ההמלצות מתועד באתר ה-NTSB.
